１．院内感染対策に関する基本的な考え方

２．院内感染防止対策のための委員会その他当該病院等の組織に関する基本的事項

当院では、
(1)感染防止対策委員会
(2)感染防止対策室
(3)院内感染対策チーム（ICT）
(4)看護部感染対策委員会
の四者が連携して、院内感染防止に努めている（組織図参照）。(1)(4)の会合は毎月１回、(3)のミーティングは毎月３回開催するほか、緊急の問題が発生した場合は臨時に開催する。

３．院内感染対策のための従業者に対する研修に関する基本方針

全職員を対象に感染対策に関する研修会を原則年２回開催し、院内感染防止に必要な基本的な考え方や具体的な方策の周知徹底を図る。新規採用職員にはＩＣＴや看護部による感染対策の初期研修を行うほか、問題のある部署に対しては必要に応じて個別に臨時研修を行う。院外の感染対策に関わる講習会や学会・研究会等の開催情報を職員に告知し、参加希望者の参加を支援する。研修実施内容や参加状況は記録・保存する。

４．感染症の発生状況の報告に関する基本方針

細菌検査室は、病棟別および材料別の菌発生状況の集計を毎月１回、検出菌の感受性検査結果の集計を年２回行い、ＩＣＴミーティングおよび感染防止対策委員会に報告する。ＩＣＴは集計結果をもとに病棟回診を行い、その結果を感染防止対策委員会に報告する。これらの情報は診療系ネットワーク（イントラネット）により閲覧可能とする。法令で定められた報告すべき疾患や、院内での対応が困難な事態が発生した場合は保健所等に報告し対応を相談する。さらにこのような感染対策の概要は、毎月の病院運営協議会に報告し、各部署の責任者への周知を図る。

５．院内感染発生時の対応に関する基本方針

検査室においてＭＲＳＡ、ＶＲＥ、ＥＳＢＬ、ＭＤＲＰ、二類感染症（結核）、三類感染症（O-157、赤痢、コレラなど）の細菌を検出した場合、および偽膜性腸炎（ＣＤ＋）、麻疹、ムンプス、風疹、水痘、インフルエンザと診断した場合は、院内感染をきたす可能性が高いので、主治医とＩＣＴ担当者に電話またはＦＡＸで直接連絡する。起因菌不明の状態で、発熱、下痢、気道感染症状などを訴える患者が多発した場合や、医師が隔離等の対策を必要とする感染症と判断した場合もＩＣＴ担当者に連絡する。連絡を受けたＩＣＴ担当者は主治医や病棟スタッフと協力して初期対応や感染の拡大防止に努める。感染源とみなされる患者と接触した患者ならびに職員を調査し、所定の書式をもって報告する。院内感染の規模が大きく深刻なものである場合は、院長を本部長とする対策本部を設置し、保健所と連携して緊急対策を講ずる。

６．患者等に対する当該指針の閲覧に関する基本方針

本指針は、患者およびその家族等から閲覧の求めがあった場合には開示する。概要は病院ホームページに公開する。本指針についての照会には総務課および医事課が対応する。

７．その他院内感染対策の推進のために必要な基本方針